Методика иммунизации

Комбинированная вакцинация одновременно против брюшного тифа, паратифов (А и В) и. столбняка проводится комплексной вакциной, состоящей из смеси тифозной тривакцины и столбнячного анатоксина по следующей схеме.
Первичная вакцинация

Наименование бакпрепаратов

Дозировка (в см3)

Примечание

1-я инъекция

2-я инъекция

3-я

инъекция

1. Тифозная тривакцина

2.Столбнячный анатоксин

0,5

1

1

1

2

Промежутки между инъекциями — 10 дней Промежутки между инъекциями— 20 дней

Всего вводится за инъекцию

1,5 см3 смеси: тифозная три­вакцина +

столбнячный анатоксин

1 см3 только тифозной тривакцины

3 см3 смеси: тифозн. тривакцина + столбнячн. анатоксин

Примечание. Смесь вакцины и анатоксина с соблюдением стерильности производится непосредственно перед прививками (на 1 см3 вакцины берут 2 см3 анатоксина).

Ревакцинация

Наименование

препаратов

Дозировка (в см3)

Примечание

1-я инъекция

2-я инъекция

1. Тифозная тривакцина

2. Столбнячный; анатоксин

0,5

2

1

Промежутки между инъекциями — 10 дней

Всего вводится за инъекцию

2,6 см3 смеси: тифозная тривакцина +

столбнячный анатоксин

1 см3 только тифозной три­вакцины

При последующих ревакцинациях производится одна инъекция смеси из равных количеств тривакцины и анатоксина в дозе 2 см3 (1 см3 тривакцины + 1 см3 анатоксина).
Поливакцина НИИСИ вводится однократно под кожу в количестве 2 см3.
При пероральной вакцинации таблетированной тифозной вакциной принимают по 1 таблетке 3 дня подряд утром натощак, за час до еды.

Дальнейшее протекание брюшного тифа

Дальнейшее течение болезни принимает еще более типичный характер. Температура держится на высоких цифрах, давая лишь незначительные ремиссии (чем тяжелее интоксикация, тем менее выражены колебания температуры на этом этапе болезни). Общее состояние больного ухудшается. Усиливаются расстройства со стороны центральной нервной системы, что проявляется в депрессивном состоянии больного, переходящем нередко в возбуждение, сопровождающееся иногда бредом или галлюцинациями. Иногда наблюдаются симптомы раздражения мозговых оболочек и мозга (ригидность затылка, положительный симптом Кернига, некоординированные движения рук, подергивание пальцев и др.). С развитием токсикоза язык становится сухим, покрывается грязноватосерым налетом, высовывание его становится ограниченным. Уже к концу первой недели в большинстве случаев можно отметить увеличенную, плотную, с острым краем селезенку. На 8—10-й день болезни на коже живота появляются отдельные пятнышки (розеолы) более или менее правильной округлой формы, исчезающие при надавливании пальцем на кожу. Количество розеол обычно незначительно, однако встречаются формы болезни, протекающие с обильным высыпанием; нередко в таких случаях сыпь имеет розеолезно-папулезный характер (чаще при паратифозных заболеваниях), а иногда (в тяжелых случаях) — розеолезно-геморрагический. Цветение отдельной розеолы непродолжительно (3—5 дней), общий же период высыпания вследствие появления новых розеол продолжается обычно в течение всего времени высокого стояния температуры; нередко также наблюдается высыпание в период рецидивных волн.
Изменения со стороны сердечнососудистой системы сводятся к падению кровяного давления, появлению дикротии пульса, глухости тонов сердца и другим нарушениям. В крови — лейкопения со сдвигом влево и небольшой лимфоцитоз.
В случаях типичного течения болезни со второй половины третьей недели отмечаются изменения в характере температурной кривой: интенсивные колебания (амфиболический период) и затем постепенное снижение до нормы к концу четвертой недели (литическое падение). Одновременно с начинающимся падением температуры бледнеет, а затем и исчезает сыпь, улучшается общее состояние и сердечная деятельность, очищается язык, появляется аппетит. Иногда, однако, после падения температуры и улучшения общего состояния наступают возвраты болезни (рецидивы), протекающие легче, чем основная волна; в отдельных случаях рецидивирующее течение брюшного тифа принимает очень тяжелый характер.

Начальные признаки брюшного тифа

Клиника. Начальные признаки болезни. Уже в конце инкубации в большинстве случаев отмечается общее недомогание, разбитость, понижение работоспособности, головные боли, вялость, иногда небольшое повышение температуры; часто развиваются явления бронхита. Начало брюшного тифа характеризуется в типичных случаях постепенным ступенеобразным повышением температуры (в течение первых 3—5 дней), постепенным нарастанием общей интоксикации, усиливающимися тупыми головными болями, вялостью, апатией. С первых дней заболевания язык покрывается рыхлым беловатым налетом, он достаточно увлажнен и несколько утолщен. Отмечается небольшое вздутие живота и болезненность при пальпации в илеоцекальной области. С развитием болезни все отчетливее выявляется так называемый тифозный статус, характеризующийся выраженной адинамией, затуманенным сознанием, т. е. симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны центральной нервной системы. Сердечная деятельность вначале не претерпевает значительных изменений; характерно, однако, «отставание» пульса, которое особенно заметно в конце первой недели, когда температура достигает высоких цифр.

Патогенез и патологическая анатомия брюшного тифа

Патогенез и патологическая анатомия. От момента заражения до развития болезни в среднем проходит около 2 недель (более короткая инкубация — при пищевом заражении, более длительная — при водном). Период инкубации — это время накопления инфекционного начала а организме человека и сенсибилизации клеток организма к тифозной инфекции и токсину. Будучи занесены в пищеварительный тракт, тифозные палочки размножаются в лимфатическом аппарате нижнего отдела тонких кишок (в пейеровых бляшках и солитарных фолликулах), откуда по лимфатическим ходам они проникают в мезентериальные железы, где происходит более интенсивное их размножение; отсюда они всасываются в кровь и с током крови поступают во внутренние органы, преимущественно в печень и селезенку. В этих органах, особенно в печени и желчном пузыре (желчь — элективная для тифозных палочек среда), происходит также интенсивное размножение тифозных палочек и вместе с этим частичная гибель их, что ведет к накоплению тифозного токсина (эндотоксина) и всасыванию его в кровь. Обратное поступление в кишечник токсина и тифозных палочек с током крови, а также непосредственно с выделяемой в двенадцатиперстную кишку желчью вызывает типическую картину гиперергического воспаления в лимфатическом аппарате тонкого кишечника, сенсибилизированного первичным прониканием туда инфекции. Начальная стадия воспаления характеризуется сосудистой реакцией (гиперемия, застой) и мозговидным набуханием пейеровых бляшек и солитарных фолликулов (первая неделя болезни), последующей некротизацией их (вторая неделя), образованием корочек (конец второй и начало третьей недели), отторжением некротизированных участков и постепенным очищением язв (третья неделя). С четвертой недели начинается восстановительный процесс путем заполнения язвенных дефектов грануляционной тканью.

Брюшной тиф

Брюшной тиф — острозаразное заболевание, характеризующееся специфическими изменениями лимфатического аппарата тонкого кишечника, бактериемией и общими токсическими поражениями организма.
Этиология. Возбудителем болезни является палочка Эберта, обнаруженная им в брыжеечных железах и селезенке тифозных трупов и выделенная затем Гаффки в чистой культуре. Тифозная палочка патогенна только для человека, так как в естественных условиях она не вызывает заболевания животных (в эксперименте удается получить размножение ее в организме некоторых животных, например, собак и др.).
Эпидемиология. Резервуаром вируса является человек, больной брюшным тифом, реконвалесцент или перенесший болезнь в прошлом и, наконец, здоровый бациллоноситель. Наибольшее количество бацилл выделяют тифозные больные и выздоравливающие.

Бактерии брюшного тифа
Тифозные палочки выделяются человеком преимущественно с каловыми массами, а также с мочой. Последнее происходит главным образом в период болезни, когда тифозные бациллы попадают в мочевой пузырь из образующихся метастатических очагов в почках. Выделение тифозных бацилл с мочой у бациллоносителей наблюдается сравнительно редко.
Выживаемость тифозных палочек вне организма человека, может быть весьма длительной: от нескольких дней (в текучей воде) до нескольких месяцев (в молочных, мясных и других продуктах).
Инфицирование тифозными палочками окружающей среды происходит вследствие несоблюдения основных санитарных правил, обязательных для коллектива, в том числе и для воинских частей. Самая главная угроза в отношении заражения водных источников заключается в том, что испражнения людей поступают в эти источники необезвреженными, особенно если поступают сточные воды из лечебных учреждений, а тем более из инфекционных госпиталей. Продукты питания инфицируются бацилловыдёлителями, мухами и даже домашними животными и грызунами. Не может быть исключена возможность и умышленного заражения врагом как водных источников, так и пищевых продуктов, а также других объектов, что особенно нужно учитывать при занятии территории, ранее оккупированной врагом.
По характеру эпидемической кривой можно судить в известной мере и об источнике инфекции: водные эпидемии отличаются крутым подъемом, массовостью поражения и быстрым спаданием (при проведении соответствующих профилактических мероприятий) ;пищевыеэпидемии отличаются очаговостью распространения (поражаются обычно определенные группы населения, связанные с данным источником — молочной фермой, столовой и т. д.) и, наконец, контактные эпидемии характеризуются медленным нарастанием и медленным спаданием эпидемической волны вследствие постепенного инфицирования при контактных способах передачи. В воинских частях и в общежитиях в силу тесного общения большого количества людей могут иметь место бурные вспышки брюшного тифа и в результате контактной передачи инфекции.
Единственными входными воротами для брюшнотифозной палочки является ротовая полость, куда инфекция может быть занесена с зараженными пищевыми продуктами, с водой или же загрязненными руками.

На что необходимо обращать внимание при заболеваниях

При кишечных заболеваниях инфекционного происхождения необходимо обратить внимание на следующее:
а) контакт с больными, особенно переносящими стертые формы заболевания;
б) бациллоносительство, особенно среди лиц, имеющих отношение к пищевым продуктам (повара, кладовщики, рабочие на кухнях, буфетчики, продавцы) и водоснабжению;
в) пищевые продукты, поступающие на довольствие части (их качество, система хранения, транспортировка, условия приготовления, условия и порядок потребления);
г) водоснабжение части;
д) система сбора, удаления или уничтожения нечистот, отбросов, мусора и содержание территории расположения части; мухи;

Мытье рук

е) личная гигиена и возможности выполнения личным составом элементарных гигиенических требований;
ж) противоэпидемическая обработка прибывающих пополнений.
При сыпном и возвратном тифе:
а) контакт с больными;
б) вшивость и обеспеченность личного состава бельем, мылом, регулярным мытьем, полевой санитарной техникой для мытья людей и дезинсекции одежды;
в) система приема и противоэпидемической обработки прибывающих команд пополнений и одиночных военнослужащих; качество работы санитарно-контрольных пунктов.
При заболеваниях туляремией и чумой:
а) контакт с больными и подозрительными на заболевание (при чуме);
б) контакт с грызунами в поле, в окопах, блиндажах, полевых жилищах;
в) пользование водой, зараженной грызунами;
г) пользование пищевыми продуктами, зараженными больными грызунами;
д) пользование в качестве подстилки сеном, соломой, зараженными больными грызунами;
е) кровососущие насекомые, способные передавать туляремию и чуму, и меры защиты от них личного состава;
ж) постановка наблюдения за движением численности грызунов, эпизоотиями среди них, за дератизацией, защитой от заражения ими воды, пищевых продуктов и от проникновения грызунов в жилые и оборонительные полевые постройки и сооружения.
Только эпидемиологическое расследование дает возможность наметить правильные пути ликвидации возникшего очага заболеваний или эпидемической вспышки.
В процессе эпидемиологического расследования обычно выявляется целый ряд различных дефектов в санитарном и бытовом обслуживании частей. Само собой понятно, что обнаруживаемые дефекты должны быть устранены в кратчайший срок. Весьма часто устранение этих дефектов приводит к ликвидации вспышки заболеваний даже в тех случаях, когда основной источник заболеваний и не удалось установить.
Этим еще более повышается ценность эпидемиологического расследования причин заболеваний как метода ликвидации эпидемических очагов.

Поиск источника заболевания

Комплекс противоэпидемических мероприятий в эпидемическом очаге не может считаться завершенным, а сам очаг ликвидированным, если остается неизвестным источник возникшего заболевания.
Поскольку источник заболевания остается невыясненным, он продолжает существовать и действовать, а поэтому, несмотря на энергично проводимые мероприятия, может вновь дать новую группу заболеваний.
Найти основной источник заболеваний и его ликвидировать или обезвредить другими методами — значит предупредить дальнейший рост заболеваний, ликвидировать корни эпидемической вспышки заболеваний.
Выявление основного источника заболеваний достигается путем тщательного эпидемиологического расследования причин заболеваний, особенно их первых случаев.
Направление поисков источника заболеваний в каждом случае будет зависеть от характера заболевании. В практической жизни пути распространения заболеваний и их источники могут быть чрезвычайно разнообразными, и предусмотреть все их в схеме не представляется возможным. Однако основные направления, по которым должно идти эпидемиологическое расследование причин заболеваний, все же могут быть намечены.

Карантин при различных заболеваниях

При прочих заболеваниях, возникающих вследствие заражения при контакте с больными и с зараженными предметами, меры в отношении соприкасавшихся чаще всего ограничиваются медицинским наблюдением (обсервацией). При этом соприкасавшиеся продолжают выполнять свои обязанности бойца и командира. Соприкасавшиеся с дизентерийными больными должны в течение 3 дней получать по 15 см3 дизентерийного фага. Одежда и личные вещи должны быть дезинфицированы. Медицинское наблюдение длится 5 дней.
Соприкасавшиеся с больными брюшным тифом подвергаются санитарно-дезинфекционной обработке. Медицинское наблюдение — не менее 21 дня.
Соприкасавшиеся с больными дизентерией и брюшным тифом подлежат освобождению от работ, связанных с обработкой, доставкой, приготовлением пищи, а также и с водоснабжением, на срок от 5 дней (при дизентерии) и до 21 дня (при брюшном тифе).
Соприкасавшиеся с больными сыпным тифом подвергаются тщательному обезвшивливанию. Медицинский и санитарный надзор за ними устанавливается на срок в 15 дней.
Лишь в тех случаях, когда в части складываются особенно неблагоприятные санитарные условия, вся часть или ее подразделения могут быть карантинированы. Такие условия могут иметь место при появлении в части или же в ее отдельных подразделениях заболеваний сыпным тифом при наличии большой вшивости. Такая же обстановка может сложиться и при прибытии в часть пополнений, из личного состава которых выделяют больных сыпным тифом со значительной вшивостью.
Карантину подлежат также части и подразделения, в которых обнаруживается нарастание заболеваний дизентерией или брюшным тифом, связанных одно с другим, возникающих группами при общем санитарном неблагополучии места расположения и бытового обслуживания.
Карантин устанавливается на срок максимальной инкубации данного заболевания. Карантинированное подразделение или часть изолируют. Внутри них проводится самым энергичным образом весь комплекс противоэпидемических мер соответственно имеющемуся заболеванию. В течение всего срока карантина, до его полного окончания, не разрешается вливать в карантинированные части или их подразделения свежие пополнения, равно как и производить изъятие отдельных людей и групп из подразделений, не закончивших карантина.
Нарушение этого простейшего правила сводит на-нет все противоэпидемические мероприятия, проведенные в карантинированной части.
При возникновении в части заболеваний дизентерией или брюшным тифом, угрожающих приобрести эпидемический характер, следует прибегнуть к повторной иммунизации всего личного состава независимо от сезона и времени года. При появлении ряда случаев дизентерии следует также организовать массовое профилактическое фагирование.
Карантин во всех случаях может считаться законченным, если в течение максимального срока инкубации данного заболевания, считая с момента изоляции последнего больного, в карантинированной группе не наблюдалось новых заболеваний.

Устранение причин заболевания

Трупы людей, погибших от холеры или чумы, дезинфицируют в помещении изолятора. Труп обертывают в простыню, смоченную 5% раствором фенола или же 5% раствором хлорной извести, и укладывают в гроб, на дно которого насыпают слой хлорной извести. После этого труп засыпают сверху известью и наглухо закрывают гроб. Захоронение совершается в безопасных местах, вдали от населенных пунктов, от дорог, от берегов рек и других источников водоснабжения. Трупы зарывают на глубину не менее 2 м.
Лица, имевшие контакт с больными холерой, за время пребывания в изоляторе должны быть подвергнуты двукратному бактериологическому обследованию на вибриононосительство. Обнаруженные при этом носители должны подвергаться массивному фагированию с последующим многократным бактериологическим контролем.
Если в течение срока изоляции все изолированные остались здоровыми и среди них не оказалось носителей, они могут быть освобождены от наблюдения и изоляции. При этом они подвергаются заключительной санитарно-дезинфекционной обработке, а помещение, служившее изолятором, и его оборудование — дезинфекции.
При появлении в части заболеваний холерой весь личный состав должен быть немедленно фагирован. После этого следует приступить к поголовной активной иммунизации против холеры. Ввиду того что активный иммунитет в результате проводимых прививок достигнет необходимой напряженности только через 3 недели — 1 месяц, следует, независимо от иммунизации, весь личный состав подвергнуть повторному фагированию через 7 дней после первой дачи фага, а затем третий раз — через 10 дней после вторичной дачи фага. Доза холерного фага каждый раз не менее 15 см3.
Не следует в этом случае забывать о значении в борьбе с холерой и мероприятий общесанитарного порядка.
При появлении в части заболеваний чумой весь личный состав должен быть немедленно привит против чумы. В этом случае не следует забывать о проведении широких дератизационных и дезинсекционных мероприятий.

Изоляция больных

После того как больные изолированы и в очаге заболевания проведены дезинфекционные мероприятия, эпидемический очаг все же нельзя считать ликвидированным. В очаге продолжают оставаться люди, находившиеся в близком контакте с больными и с зараженными ими предметами. Их обычно называют «соприкасавшимися» с больными. Среди соприкасавшихся могут оказаться лица, уже заразившиеся и находящиеся в периоде инкубации; среди них могут быть также носители инфекционных возбудителей, воспринятых от больных. Если они не будут своевременно взяты под медицинское наблюдение, то могут оказаться причиной дальнейшего роста эпидемических заболеваний. Поэтому прежде всего необходимо учесть всех, кто находился в контакте с больными. В зависимости от характера инфекции соприкасавшиеся должны быть или изолированы так же, как и сами больные, или же быть подвергнуты карантину или обсервации.
Изоляция с осуществлением полного режима изолятора применяется в отношении лиц, имевших контакт с больными холерой и чумой, а также и с больными, подозрительными на указанные заболевания. При возникновении заболеваний, подозрительных на чуму, изоляции должны подвергаться и лица, приходившие в контакт со всеми, непосредственно соприкасавшимися с больным (лица второго контакта).
При подозрении на холеру изоляция соприкасавшихся устанавливается на срок возможного максимального инкубационного периода холеры — 5—6 дней, при подозрении на заражение чумой — на 9 дней.

Медсестра и больные
Соприкасавшихся при этих инфекциях следует изолировать возможно меньшими группами, лучше всего каждого соприкасавшегося изолировать отдельно.
Если необходимо изолировать большие группы соприкасавшихся, их нужно распределить на отдельные, возможно мелкие группы, не имеющие между собой никакого общения и связи. Режим изоляции должен строго удовлетворять приведенным выше правилам.
Перед помещением в изолятор соприкасавшиеся должны быть подвергнуты тщательно санитарно-дезинфекционной обработке, а их одежда и личные вещи — тщательной дезинфекции.
Соприкасавшиеся с больными холерой должны немедленно начать принимать холерный бактериофаг не менее 20 см3 ежедневно в течение первых 3 дней. Вслед за этим им же должны быть произведены прививки против холеры (таблетированной вакциной, вводимой per os, моновакциной, вводимой подкожно, или же поливакциной НИИСИ).
Соприкасавшимся с чумными больными следует вводить внутримышечно 50—80 см3 противочумной сыворотки. Вслед за этим необходимо приступить к активной иммунизации всех соприкасавшихся противочумной вакциной.
Изолированные должны находиться под внимательным медицинским надзором. При этом особое внимание обращается на общее состояние изолированных, температуру, характер испражнений (при холере), состояние дыхательных органов, кожных покровов, лимфатического железистого аппарата.
При обнаружении явлений, дающих основание подозревать начало заболевания, заболевших госпитализируют в тех же помещениях, в которых они были изолированы как соприкасавшиеся. Если в изоляторе находилось несколько человек, остальных переводят в новое изоляционное помещение. В отношении их вновь повторяют все предупредительные мероприятия.

Устранение причин заболевания

Карантин при различных заболеваниях