Терапия брюшного тифа

Специфическая терапия брюшного тифа не оправдала себя. В последнее время некоторые рекомендуют фаготерапию (введение в течение 3 дней в двенадцатиперстную кишку с помощью зонда по 30—50 см3 тифозного бактериофага ежедневно по одному разу в день), но широкого распространения этот вид лечения не получил.
Большое значение в терапии брюшного тифа имеют мероприятия, направленные к повышению сопротивляемости организма и поддержанию сил больного, что достигается правильным режимом, питанием больных и уходом за ними. Строгий постельный режим, проветривание комнаты, гигиеническое содержание больных [туалет полости рта после каждой еды — полоскание 2% раствором борной кислоты; у тяжелых больных протирание языка, десен, рта влажной марлей, смоченной раствором борной кислоты; смазывание губ вазелином; назначение тепловатых ванн (37—38°), если нет противопоказаний со стороны сердечнососудистой системы; обтирание кожи камфорным спиртом, если невозможно назначить гигиенические ванны, и др.].

Пересылка анализов

Правила пересылки материала в лабораторию. После закупорки посуду обтереть снаружи дезинфицирующим раствором, покрыть пробку и горлышко вощаной бумагой и тщательно обвязать; на каждой посуде с материалом для исследования наклеить ярлычок с указанием названия материала, фамилии, имени и отчества больного, цели анализа, даты забора материала и названия части.
Оценка результатов. Рост в посеве тифозных палочек вполне подтверждает диагноз. Положительная реакция Видаля в небольших разведениях (1:100—1:200) не убедительна, так как такой титр агглютинации встречается и у здоровых, особенно у привитых. Динамика нарастания титра имеет большее значение, чем невысокие абсолютные цифры разведений. Положительная агглютинация 1:800 и выше практически должна считаться доказательной для брюшного тифа и при однократном исследовании. Отрицательная агглютинация может встречаться и в несомненных случаях брюшного тифа. Обнаружение тифозных палочек в испражнениях имеет диагностическое значение только при наличии клинических признаков тифозной болезни, в противном случае это следует расценивать как бацилловыделение.

Забор анализов на выявление брюшного тифа

Бактериологический диагноз брюшного тифа путем получения гемокультуры — самый точный и самый ранний (с первых часов заболевания). Положительная реакция агглютинации наступает позднее, поэтому пользоваться этим методом следует с конца первой недели болезни. Посев испражнений больного на тифозные палочки можно производить на любом этапе болезни, но особенно важно исследование испражнений в период реконвалесценции для решения вопроса о сроке выписки больного.

Взятие крови из вены

Техника забора крови на посев. При строгом соблюдении стерильности набрать из локтевой вены в шприц «Рекорд» или Люэра 5—10 см3 крови, снять пинцетом иглу, обжечь канюлю шприца на спиртовом пламени и затем влить кровь в колбу со средой; горлышко колбы и пробку перед тем, как закрыть, обжечь. В качестве питательной среды употребляется или бульон, или желчь (50—100 см3 среды).
Техника забора крови на агглютинацию (реакцию Видаля). Из мякоти пальца насосать 1,5—2 см3 крови в стерильную пастеровскую пипетку и по наполнении запаять или же набрать шприцем из локтевой вены 3—5 см3 крови, которую затем вылить в стерильную пробирку. Взятую кровь хранить в прохладном месте. При необходимости можно воспользоваться фильтровальной бумагой, для чего на бумажку размером в 5×10 см собрать 2—3 падающие капли крови, высушить на воздухе и в запечатанном конверте отослать для исследования в лабораторию.
Техника забора испражнений. Посуда для сбора (судна, баночки и т. п.) не должна подвергаться химической обработке, а только кипячению. Для лучшего сохранения жизнеспособности микробов рекомендуется смешивать испражнения с равным объемом консерванта (30% раствор глицерина в физиологическом растворе).

Сыпной тиф

Сыпной тиф отличается от брюшного острым началом (сыпнотифозный больной обычно точно указывает день, когда началась болезнь), быстрым подъемом температуры, своеобразным сыпнотифозным статусом, характеризующимся эйфорией, гиперемией лица, инъекцией склер и другими симптомами. Главной жалобой сыпнотифозного больного является головная боль. Раннее появление кожной сыпи (на 3—5-й день болезни), петехиальный ее характер, обильное распространение и преимущественная локализация по ходу сосудов, отсутствие абдоминальных брюшнотифозных симптомов (урчания и болезненности в илеоцекальной области и пр.), учащенный пульс, критическое падение температуры, сопровождающееся обильным выделением пота и полиурией, и ряд других симптомов (см. Сыпной тиф) позволяют правильно поставить диагноз в том или ином случае.
Бактериологические исследования крови и испражнений на брюшнотифозные палочки, серологические — на реакцию агглютинации (реакции Видаля и Вейль-Феликса) и, наконец, клинический анализ крови (умеренный лейкоцитоз и наличие клеток раздражения у сыпнотифозных, лейкопения и лимфоцитоз у брюшнотифозных) уточняют клинический диагноз.

Отличие брюшного тифа от сепсиса и туберкулеза

От сепсиса брюшной тиф отличается, помимо клинической картины, значительной разницей в составе крови. Сепсис, за исключением самых тяжелых форм, характеризуется высоким лейкоцитозом, тогда как брюшной тиф — лейкопенией. Ремиттирующая температура на протяжении всей болезни, отсутствие какой-либо цикличности в развитии ее, частый пульс, ознобы, поты, сухой и неутолщенный язык и иктеричность склер и кожных покровов, увеличенная, но менее плотная селезенка, геморрагический или крупнопятнистый характер высыпания и т. д. — все это характеризует септический процесс, но не течение брюшного тифа. Посев крови на бактериальную флору уточняет диагноз того и другого заболевания.

Легкие больного туберкулезом
Дифференциальный диагноз брюшного тифа и милиарного туберкулеза представляет особенно большие трудности. За милиарный туберкулез говорят следующие симптомы: неправильный ход температурной кривой, напоминающей скорее септическую кривую, более медленное развитие процесса (в большинстве случаев), наличие одышки, цианоза, отсутствие локализованных поражений в илеоцекальной области, появление симптомов туберкулезного менингита (лабораторное исследование спинномозговой жидкости), наконец, наличие в большинстве случаев специфических изменений в легких, что, помимо клинических исследований, должно быть установлено и рентгенологически. Несмотря на наличие тяжелой интоксикации при милиарном туберкулезе, обычно в крови сохраняются эозинофилы, нет лейкопении и резкого сдвига влево, что наблюдается при брюшном тифе.

Малярия

Малярия отличается от брюшного тифа правильностью повторяющихся отдельных циклов (приступов) болезни. Типичная картина приступов (потрясающий озноб, резкий подъем температуры, обильный пот и падение температуры), удовлетворительное общее состояние между приступами, более плотная и более резко увеличенная селезенка, герпес на губах, чистый и влажный язык — все это позволяет отмежевать малярию от брюшного тифа. Несколько труднее дифференциальная диагностика брюшного тифа и смешанных форм малярии, а также «тифоидной» формы тропической малярии. Исследования крови на наличие паразитов и клинический анализ ее (при малярии в отличие от брюшного тифа имеется лейкопения без сдвига влево, типичные изменения со стороны красной крови) являются важнейшими методами лабораторной диагностики малярии, позволяющими уточнить диагноз в том или ином случае заболевания.

Грипп

Грипп отличается от брюшного тифа отсутствием какой-либо цикличности в течении болезни; температура при гриппе имеет непостоянный характер, не укладывается вкакие-либо закономерности.

Вирус гриппа

У гриппозных больных не наблюдается последовательности в нарастании тех или иных симптомов. Язык при гриппе лишь слегка и равномерно обложен, как бы одет в беловатый прозрачный чехол. В поведении гриппозных больных наблюдается то адинамия, то, наоборот, возбуждение. Живот у гриппозных больных, так же как при брюшном тифе, вздут, но при гриппе нет локализованных болей в илеоцекальной области. Селезенка при гриппе увеличивается сравнительно редко. Гриппозная сыпь, если она появляется, обильна, полиморфна, быстро исчезает. Наконец, для диагностики гриппа большое значение имеет наличие катаральных явлений со стороны слизистой верхних дыхательных путей. Посев крови в первые дни заболевания, исследование сыворотки крови на реакцию Видаля к конце первой недели и позднее производимое исследование испражнений на тифозные палочки позволяют уточнить диагноз брюшного тифа на любом этапе болезни.

Вторичные осложнения при брюшном тифе

Вторичные осложнения. Наиболее грозным из них является воспаление легких; кроме того, нередко наблюдаются тромбофлебиты, местные септические процессы (кожные абсцессы, некрозы и т. д.).
Дифференциальный диагноз брюшного тифа основывается на типичной картине болезни, свойственной брюшному тифу, однако нередкие уклонения от типичного течения приводят к серьезным диагностическим затруднениям иногда даже опытных специалистов. Между тем ранний диагноз брюшного тифа имеет огромное значение не только в интересах больного, но и по эпидемиологическим соображениям (для своевременного проведения профилактических мероприятий в отношении окружающих).
В начальном периоде болезни наиболее затруднительна дифференциальная диагностика брюшного тифа и гриппа.
Для брюшного тифа характерно постепенное разогревание, наличие последующего периода высокого стояния температуры, затем периода колебаний ее (амфиболического) и постепенного (литического) падения ее. Адинамия, бледность, обложенный и утолщенный язык, замедленный пульс, дикротия, урчание в илеоцекальной области при пальпации, увеличение селезенки, позднее появление розеолезной сыпи — все эти симптомы при тщательном анализе позволяют правильно установить диагноз брюшного тифа.

Осложнения при брюшном тифе

Осложнения при брюшном тифе можно разделить на две группы: осложнения как проявление самой тифозной инфекции (кишечные кровотечения, перфорации) и осложнения, развивающиеся на почве понижения сопротивляемости организма при брюшном тифе (пневмония и др.).
Кишечные кровотечения наступают вследствие нарушения целостности капилляров (в результате изъязвления кишечника), стаза (в результате падения тонуса сосудов) и понижения свертываемости крови, связанного с уменьшением количества тромбоцитов. Признаки кишечного кровотечения: учащение пульса и исчезновение дикротии, появление крови в испражнениях, ухудшение общего состояния, нарастающая бледность кожных покровов и др. Кровотечения наблюдаются преимущественно в тяжелых случаях и бывают различной интенсивности — от скрытых до профузных смертельных. Частота их в среднем от 3 до 5%.
Перфорация кишечника наступает обычно в конце третьей или в начале четвертой недели вследствие глубокого изъязвления стенки кишки. Прободению кишечника нередко предшествует усиливающийся понос. Признаки перфорации: кратковременная острая боль в правой подвздошной области (кинжальный симптом), уплощение (вначале) живота и последующее его вздутие, исчезновение печеночной тупости, прекращение перистальтики, учащение пульса, западение черт лица и др. Перфорация кишечника наблюдается в среднем в 1—2% случаев. Из других осложнений брюшного тифа встречаются тифозные менингиты, холециститы, остеомиелиты и др.

Особенности течения брюшного тифа

Особенности течения. Иногда болезнь принимает длительное (до нескольких месяцев) волнообразное течение, однако встречаются формы брюшного тифа, длительность которых исчисляется несколькими днями (амбулаторный, абортивный тиф), особенно у привитых. Не редки случаи тифа, начинающиеся более остро, чем описано выше (выпадает стадия постепенного разогревания); в других случаях температурная кривая не имеет правильной цикличности и напоминает септическую температуру; далеко не всегда может быть отмечено увеличение селезенки и появление розеол.