Дифференциальный диагноз паратифозных заболеваний

Дифференциальный диагноз паратифозных заболеваний основан преимущественно на бактериологических данных. Дифференцировка брюшного тифа и абдоминального паратифа на основании клинических признаков затруднительна и ненадежна. Чаще паратифозным абдоминальным формам свойственно более острое начало, наличие энтеральных явлений в начальном периоде, более раннее и более обильное высыпание розеолезно-папулезных элементов, менее выраженная интоксикация и укороченный лихорадочный период. В некоторых случаях в начальном периоде заболевания трудно дифференцировать абдоминальную форму паратифа от септической или от сепсиса другой этиологии; при распознавании необходимо принять во внимание приведенные выше ранние клинические симптомы того и другого заболевания. Гриппоподобные формы, встречающиеся относительно редко, распознаются на основания эпидемиологических признаков — множественности их среди лиц, питающихся из одного котла. Большие трудности представляет диференцировка абдоминального паратифа и милиарного туберкулеза в раннем его периоде; для последнего характерны тахикардия и одышка, не соответствующие имеющимся явлениям со стороны легких. От туберкулезного менингита приходится дифференцировать абдоминальные формы в раннем периоде болезни и при наличии выраженной интоксикации (менингеальные явления). Туберкулезный менингит протекает чаще при относительно невысокой температуре; печень и селезенка не увеличены, преобладают явления кожной гиперестезии и постепенного нарастания менингеальных симптомов (очень часты анизокория, косоглазие, парез лицевого нерва).
Паратифозные гастроэнтериты легко распознаются; возможно смешение с гастроэнтеритами другой этиологии (протей, стафилококк, параколи), протекающими обычно легче и без выраженной интоксикации. Необходимо иметь в виду возможность гастроэнтерита дизентерийной этиологии, однако в этом случае на первый план выступают явления колита.

Патогенез паратифозного гастроэнтерита

При абдоминальных формах в основе патологического механизма лежат:
а) первоначальное инфицирование и сенсибилизация лимфатического аппарата кишечной стенки в нижнем отрезке тонкой кишки;
б) размножение инфекционного начала в течение инкубационного периода в мезентериальных лимфоузлах;
в) бактериемия, с началом которой совпадает появление первых клинических признаков заболевания;

Бактерия гастроэнтерита
г) образование вторичных очагов инфекции во внутренних органах, из которых наиболее важную роль играют желчные пути печени и желчный пузырь;
д) гиперергическая реакция предварительно сенсибилизированных лимфообразований и кишечной стенки («элитарных фолликулов и пейеровых бляшек);
е) выраженная общая интоксикация; ж) выработка гуморального и тканевого иммунитета.
Патогенез гастроэнтерита значительно проще: предварительно размножившиеся на пищевых продуктах паратифозные палочки поступают в огромных количествах в организм человека и после очень короткой инкубации вызывают резкую реакцию, как местную — со стороны желудка и кишечника (рвота, понос, боли в животе), так и общую (лихорадка, интоксикация).
В то время как при абдоминальных формах инфекционное начало прочно фиксируется в лимфатическом аппарате, а затем в желчных путях, при гастроэнтеритах оно чаще всего быстро извергается из организма с рвотными массами. В связи с этим бациллоносительство после перенесенных абдоминальных форм встречается часто, а после гастроэнтерита — редко.
Патогенез септических форм наименее изучен. По-видимому, в основе его лежит пониженная сопротивляемость заболевшего организма и невозможность в связи с этим локализации инфекции в первичном очаге. В этих случаях микроорганизмы не только беспрепятственно и в больших количествах поступают в кровяное русло, образуя множественные вторичные очаги (печень, селезенка, костный мозг, почки, легкие), но и в самом кровяном русле не встречают обычных неблагоприятных для них условий. При этом паратифозные палочки проявляют гемотоксическое действие (частота гематогенной желтухи) и приводят к деструктивным изменениям капилляров (геморрагии кожи и внутренних органов, гематурия, кровавая рвота, кровавый понос).
Чаще всего септические формы не носят характера первичных заболеваний, а наслаиваются на другие инфекционные болезни (возвратный тиф, малярию, крупозную пневмонию) вследствие ослабления организма и понижения его сопротивляемости. Относительно редко встречающиеся «гриппоподобные» формы паратифа связывают с пищевой инфекцией иммунизированных коллективов; они описаны преимущественно в военных частях. Атипичность их клинического течения зависит от преимущественного поражения лимфатического аппарата дыхательных путей.

Эпидемиология паратифозных заболеваний

Эпидемиология. Эпидемиологическая характеристика паратифозных заболеваний отличается значительным разнообразием в зависимости от патогенных свойств приведенных выше групп возбудителя.
Монопатогенные для человека возбудители вызывают заболевания абдоминальной формой, эпидемиология которой полностью совпадает с эпидемиологией брюшного тифа. Характерными ее особенностями являются:
1) источник заражения — исключительно человек в течение болезни, в период реконвалесценции и в некоторых случаях многие годы после перенесенного заболевания (активное бациллоносительство); эпидемиологическая роль пассивного носительства относительно не велика;
2) пути передачи инфекции сложны и весьма многообразны;
3) восприимчивость коллектива не превышает 40%, снижается по мере переболевания и иммунизации малыми дозами и значительно меняется в зависимости от текучести населения. Для этой группы характерна способность образовывать стойкие эндемические очаги.

Паратифозные заболевания (paratyphus abdominalis)

Определение. Паратифозные заболевания представляют собой разнородную по клинической картине группу заболеваний, возбудителем которой служат весьма многочисленные представители группы Salmonella.
В зависимости от специфических особенностей отдельных микробных типов, от способа инфицирования человека и от состояния зараженного макроорганизма паратифозные заболевания могут протекать в виде трех основных форм:
1) абдоминальной,
2) острого гастроэнтерита,
3) сепсиса (паратифобациллеза).
Этиология. Возбудители паратифозных заболеваний человека и животных составляют большую группу микроорганизмов, охватывающую свыше 70 отдельных представителей. Общепринятой в настоящее время является схема Уйт-Кауфмана, группирующая возбудителей в отдельные типы по признакам строения их рецепторного аппарата (серотипы).
Наибольшее значение в патологии человека имеют следующие представители паратифозных микробов: группа А — палочка паратифа А; группа В — палочка паратифа В Шоттмюллера и бреславльская палочка; группа С — палочка Suiperstifer Салмона и один из ее вариантов — тип Kunzendorf, в эту же группу входит палочка паратифа N1 Ивашенцева; в группу D входит палочка Эберта — возбудитель брюшного тифа, палочка Гертнера — возбудитель гастроэнтерита и палочка Паратифа N2 Ивашенцева.
Отдельные представители каждой группы отличаются как по чисто бактериологическим признакам (культуральным, биохимическим, серологическим), так и в отношении патогенного действия на человека; например, из представителей группы В палочка Шоттмюллера является возбудителем абдоминального паратифа человека и не патогенна в отношении белых мышей, бреславльская же палочка является возбудителем пищевых токсикоинфекций человека (острый гастроэнтерит) и резко патогенна для мышей («палочка мышиного тифа»).
По патогенному действию на человека возбудители паратифозных заболеваний делятся на три основные группы:
1) патогенные для человека и не патогенные для животных [палочка Эберта, паратифозная А и В (Шоттмюллера)];
2) бипатогенные — в основном патогенные для животных, но при определенных условиях оказывающие патогенное действие и на человека и 3) патогенные только для животных.

Бипатогенные представители паратифозной группы

Бипатогенные представители паратифозной группы вызывают у человека заболевания преимущественно в форме острого и острейшего гастроэнтерита и в более редких случаях — заболевания септического характера. Полученные за последние годы новые данные позволяют считать установленным нередкое наличие типичных абдоминальных форм, дающих при посевах из крови и испражнений паратифозную палочку группы С (Suipestifer), вариант Kunzendorf.
Источник заражения — преимущественно животные; хотя в отдельных случаях и наблюдается бацилловыделение человеком спустя значительные сроки после выздоровления (20—30 дней), но прямых доказательств возможности заражения человека от человека не имеется.
Путь передачи в подавляющем большинстве случаев — пищевой, причем в отличие от абдоминального паратифа «контактный хвост» отсутствует. Способ инфицирования при септических формах недостаточно изучен. Необходимо иметь в виду, что септические формы развиваются в зависимости от индивидуальных свойств заразившегося макроорганизма.
Восприимчивость человека к пищевым токсикоинфекциям связана с массивностью поступающей инфекции и достигает весьма значительных показателей — до 50—60%. Восприимчивость к септическим формам относительно не велика, но может значительно возрастать при наличии неблагоприятных социальных факторов, бытовых условий или некоторых заболеваний.
Иммунитет, приобретаемый после перенесенных абдоминальных форм, отличается прочностью (повторные заболевания редки). Прочность иммунитета после перенесенных токсикоинфекций менее изучена; приобретенная невосприимчивость носит групповой характер и отличается меньшей продолжительностью. Иммунитет в отношении септических форм зависит не столько от перенесенного заболевания, сколько от свойств человеческого организма.
Подробнее эпидемиологию абдоминальных форм, а гастроэнтеритов — Пищевые токсикоинфекций.

Активная иммунизация и прививочный материал от брюшного тифа

Активная иммунизация. Проводится или как первичная иммунизация, или как ревакцинация (иммунизированным в предшествующем году) всему личному составу армии в апреле — мае по плану (внеплановая иммунизация при угрозе распространения брюшного тифа проводится в любое время года).
Прививочный материал. Для подкожной иммунизации против брюшного тифа и паратифозных заболеваний (А и В) употребляется тифозная тривакцина, представляющая собой взвесь в физиологическом растворе возбудителей брюшного тифа и паратифов А и В, убитых нагреванием.
В настоящее время иммунизация против брюшного тифа и паратифозных заболеваний проводится в войсках одновременно с иммунизацией против столбняка, для чего употребляется комплексная вакцина, состоящая из смеси тифозной тривакцины и столбнячного анатоксина (см. Методика иммунизации). Для подкожной иммунизации против тифопаратифозных заболеваний, а также против дизентерии, холеры и столбняка предложена поливакцина НИИСИ, которая состоит из смеси растворов полноценных антигенов микробов брюшного тифа, паратифов (А и В), холеры, дизентерии и столбнячного анатоксина, адсорбированных фосфатом кальция.
Для пероральной иммунизации против тифопаратифозных заболеваний употребляется жидкая или сухая (таблетированная) вакцина, представляющая собой высушенные тела убитых тифозных и паратифозных (А и В) бацилл, смешанных с каким-либо constituens. Срок годности жидкой вакцины — 11/2 года со времени изготовления при условии хранения их в сухих и темных помещениях при температуре + 8—10°, но не выше +16° и не ниже +2°. Срок годности столбнячного анатоксина — 2 года с момента проведения государственного контроля.
Жидкие вакцины в случае однократного их промерзания могут быть использованы для иммунизации, если их внешний вид после оттаивания не изменился. При многократном промерзании препарат бракуется.

Мероприятия общего санитарного порядка

Очистка населенных пунктов, железнодорожных станций, водных пристаней и т. д., содержание их в чистоте и предупреждение загрязнения, особенно человеческими выделениями, систематическое обеззараживание отхожих мест, ровиков, ям и т. д. 10% раствором хлорной извести. В местах длительного и кратковременного расположения воинских частей защита водоисточников от стока нечистот; охрана водных источников в районе расположения воинских частей, категорическое запрещение употреблять воду и продукты на территории, освобожденной от врага, пока не последует разрешение командования (после обследования водных источников и продуктов питания); обязательное обеззараживание питьевой воды, особенно индивидуальное обеззараживание на походе; тщательный и систематический контроль за пищевым блоком и водоснабжением; наблюдение за работниками, обслуживающими эти объекты (бактериологический контроль на бацилловыделение); самая тщательная защита пищи и продуктов от мух и борьба с мухами.

Правила выписки брюшнотифозных больных

Правила выписки брюшнотифозных больных из инфекционного госпиталя. Лица, перенесшие брюшной тиф, могут быть выписаны в часть только после полного выздоровления и двукратного отрицательного анализа испражнений с промежутком в 5 дней между каждым анализом.
В случаях длительного бацилловыделения, продолжающегося свыше 2 недель после клинического выздоровления, выздоровевшего выписывают в часть, но не ранее 1,5 месяцев со дня падения температуры до нормы и с запрещением обслуживать пищевые блоки, лечебные учреждения, санитарные поезда.
Примечание. Настоящее правило выписки введено только на военное время.

Профилактика брюшного тифа

Профилактика брюшного тифа складывается из мероприятий, направленных к обеззараживанию источника инфекции, предупреждению дальнейшего распространения инфекции от больного и повышению невосприимчивости коллектива к тифозным заболеваниям.
При появлении в части заболевания, подозрительного на брюшной тиф, больного немедленно изолируют и направляют в медико-санитарный батальон отдельным от раненых и соматических больных транспортом; при несомненном диагнозе брюшного тифа больного направляют непосредственно в ближайший инфекционный госпиталь. До отправки больного в стационар проводятся все мероприятия, предусмотренные ниже (см. Текущая дезинфекция).
В брюшнотифозном очаге производится эпидемиологическое обследование с целью выяснения источника инфекции (особенное внимание обращают на связь заболеваний с употреблением пищи или воды), для выявления соприкасавшихся, а также для установления эпидемиологической связи между отдельными случаями заболеваний. Войсковой врач обязан обеспечить раннюю лабораторную диагностику (взятие крови и испражнений и посылка материала на исследование в лабораторию), медицинское наблюдение за контактировавшими (изоляция не проводится), а также составить план противоэпидемических мероприятий, подлежащих проведению в пределах своей части, и представить его на утверждение командования. При подозрении на пищевой характер заражения немедленно проводится обследование кухни, продовольственного склада и т. д.; работники этих объектов обследуются на бациллоносительство.

Питание при брюшном тифе

Больные должны принимать пищу не реже четырех раз в сутки; пища должна быть высококалорийной, необъемистой, приготовлена так, чтобы она не вызывала механического раздражения кишечника (протертые супы, бульоны, пюре, протертые рисовая, овсяная или манная молочные каши со сливочным маслом, сливки, молоко, кисели, фруктовые, овощные и ягодные соки, протертое мясо, яйца всмятку, белые сухарики). С улучшением общего состояния больного питание расширяется, но новые пищевые ингредиенты вводят в строгой последовательности. Всегда строго учитывается состояние кишечника: при наличии выраженного вздутия, а тем более хотя бы незначительных кровотечений питание резко ограничивается или совершенно на 1—2 дня прекращается (при кишечных кровотечениях).