Амебиаз (amoebiasis)

Амебиаз — хроническое протозойное заболевание, склонное давать рецидивы и обострения. В организме человека амебиаз может иметь самую разнообразную локализацию (кишечник, печень, легкие, селезенка, мозг, почки и т. д.).

Молекула амебиазаБолезнь эндемична главным образом в тропических и субтропических странах. Однако область распространения амебиаза доходит до северных широт. В России эндемичными по амебиазу являются Средняя Азия и Закавказье.
Этиология. Возбудитель заболевания, Entamoeba histolytica, относится к Protozoa; встречается в виде двух форм — вегетативной и инцистированной.
Вегетативная форма Е. histolytica состоит из протоплазмы, резко дифференцирующейся на стекловидную эктоплазму и зернистую эндоплазму, и сетчатого, рыхлого ядра (окруженного равномерной одноконтурной оболочкой). Для вегетативной формы гистолитической амебы характерно присутствие заглоченных эритроцитов. Эта форма, благодаря образованию псевдоподий, отличается большой подвижностью.
Цисты Е. histolytica представляют сферические или овальные образования. Они характеризуются следующими морфологическими элементами:
1) двухконтурной прозрачной бесцветной оболочкой вокруг протоплазматического тела,
2) четырьмя ядрами,
3) хроматоидными включениями и
4) гликогеновыми каплями.
Основным источником питания Е. histolytica в наиболее активный период ее жизни (вегетативная форма) являются эритроциты. При исследовании соответствующего материала амебы с фагоцитированными эритроцитами составляют обычно 25—60%. Количество поглощенных эритроцитов, находимых в отдельных амебах, колеблется от 1 до 20—40 и более; в среднем оно равно 6—8.

Организация лечебной помощи на этапах эвакуации

Острые кишечные заболевания, сопровождающиеся поносом, сортировать на всех этапах эвакуации (ПМП, МСБ и ИГ) на три группы:
1) дизентерийные больные;
2) подозрительные на дизентерию;
3) кишечные заболевания недизентерийной этиологии. В первую группу (дизентерийных больных) следует относить все случаи острых гемоколитов.
Во вторую группу (подозрительных на дизентерию) — острые колиты при наличии в испражнениях слизи, в особенности, если эти заболевания принимают множественное распространение в данном подразделении.
В третью группу (недизентерийных больных) — отдельные (спорадические) случаи колитов, не сопровождающиеся кровянисто-слизистым стулом, а также случаи гастроэнтеритов, характеризующиеся частым жидким стулом без слизи и крови, со вздутием живота и при отсутствии спастических явлений со стороны нисходящего отдела толстой кишки.
На ПМП проводится первичная диагностика, сортировка, изоляция и начальная терапия.
Больные первой и второй группы (дизентерийные и подозрительные на дизентерию) эвакуируются незамедлительно в МСБ, до эвакуации же подвергаются соответствующему лечению на ПМП.
Больные, направляемые в МСБ, снабжаются препроводительным документом, в который заносятся следующие данные:
а) фамилия, имя, отчество,
б) часть,
в) время заболевания,
г) начальные симптомы болезни и характер стула,
д) наличие или отсутствие подобных заболеваний в части,
е) когда и чем вакцинирован больной,
ж) какая терапия проводилась в части.
Больные третьей группы (недизентерийные) оставляются для лечения в изоляторе ПМП. При отрицательных результатах лечения и не позже 2 дней пребывания в изоляторе они эвакуируются также в МСБ.
В МСБ по уточнении диагностики все больные первой группы (дизентерийные) эвакуируются в ИГ с отметкой о лечебных мероприятиях за время нахождения больного в МСБ (отметка делается на сопроводительном документе, выданном на ПМП).
Больные второй группы (подозрительные на дизентерию) эвакуируются в ИГ лишь при подтверждении диагноза дизентерии или при отрицательных результатах лечения в течение ближайших 2—3 дней.
Остальные больные находятся в МСБ до выписки их в часть (в соответствии с правилами выписки кишечных заболеваний).
ИГ является конечным этапом госпитализации острозаразных больных вообще и в частности дизентерии. Эвакуации из ИГ подлежат лишь больные с хронической дизентерией (в специальные отделения для хроников в терапевтических госпиталях или в специализированные эвакогоспитали), если лечение их в ИГ не дает благоприятных результатов в течение времени, не превышающего одного месяца. Комбинированные формы заболеваний — дистрофия + дизентерия госпитализируются или в ИГ, или в специализированных и выделенных для этой цели эвакогоспиталях.

Затяжное течение и токсические формы дизентерии

При затяжном течении:
1) переливание крови (дробными порциями по 75,0 — 100,0);
2) желудочный сок и панкреатин; 10—15 единиц инсулина в сутки под кожу; витамин С;
3) индивидуальное питание;
4) стрихнин, адреналин под кожу. При переходе в подострое течение:
1) клизмы марганцовые 1:3000, теплые по 150,0 (предварительно очистительная клизма) в течение 5—7 дней;
2) клизмы из раствора ляписа 1:10000 по 150,0 в течение Sr—7 дней или
3) клизмы из раствора риванола 1:1000 (клизмы назначаются в указанной последовательности).
Токсические формы средней тяжести (реактивно-токсические). При поступлении:
1) медикаментозная терапия при наличии показании, теплая ванна, грелки на живот;
2) диета — стол № 1;
3) специфическая терапия: сульфидин по схеме или 60—80 см3 противодизентерийной сыворотки внутримышечно.
Дальнейшая терапия такова. При ухудшении процесса:
1) повторить введение сыворотки, если через 24 часа после первого введения ее не наступило дезинтоксикации;
2) при падении сердечной деятельности — камфора или кофеин, стрихнин, адреналин (по показаниям);
3) при болях в животе — атропин под кожу или внутрь. При затянувшемся течении:
1) клизмы марганцовые (5—7 дней);
2) клизмы из Argentum nitricum (5—7 дней);
3) желудочный сок или соляная кислота, витамин С, инсулин под кожу (5—10 единиц ежедневно).

Лечебные мероприятия при различных формах дизентерии

Тяжелые токсические (гиперергические) формы. При поступлении в стационар — кофеин или камфору под кожу, теплая ванна (если позволяет сердечнососудистая система), грелки; ввести внутривенно 20,0 раствора глюкозы (40%); при коллапсе добавить в раствор глюкозы 0,5 адреналина (1:1000) и ввести под кожу 0,2—0,5 лобелина; при резких болях в животе 0,5 атропина (1:1000) под кожу.
Специфическая терапия: ввести по Безредка немедленно 80—100 см3 противодизентерийной сыворотки (детям старшего возраста—40—60 см3, раннего возраста —20—40 см3) или назначить сульфидин per os по схеме.
Диетотерапия: стол № 1 (дизентерийный).
Дальнейшая терапия:
1) если сыворотка через 24 часа не уменьшила токсикоза,
ввести дополнительно половину начальной дозы; при отсутствии эффекта — перейти на сульфазолотерапию или сульфидинотерапию;
2) ежедневно вводить 40% глюкозу внутривенно по 20,0—40,0;
3) сердечная терапия в зависимости от характера поражений — кофеин, камфора, стрихнин под кожу;
4) при болях в животе — атропин под кожу;
5) обильное питье (глюкоза, морсы и т. п.);
6) при эксикозе — раствор Рингера или физиологический раствор под кожу (200—500 см3);
7) при зиянии ануса и некротизации прямой кишки — масляные теплые клизмы (подогретые до 42°) по 100—150 см3.
При улучшении (уменьшение интоксикации, прекращение тенезмов, уменьшение частоты стула, исчезновение и уменьшение крови в испражнениях) — переход на стол № 2; при появлении калового стула — стол № 3.

Затяжное течение и токсические формы дизентерии

Тяжелые формы дизентерии

Медикаментозное лечение дизентерии

Переливание крови применяется как стимулирующая терапия.
Показания. Затянувшиеся формы токсической дизентерии, тяжелые инфекционные формы, хроническая дизентерия, а также комбинированные формы дизентерии (дистрофия и дизентерия).
Методика. Наиболее целесообразны дробные введения крови — 75—100 см3 через день (3—4 вливания): рекомендуется вводить не цельную, а разведенную кровь в физиологическом растворе в пропорции 1:1.
Медикаментозное лечение. 1. Назначение солевых слабительных преследует цель механического освобождения кишечника от патологического содержимого.
Показания. Как вспомогательный метод при затянувшихся случаях.
Методика. 1—2% раствор сернокислой магнезии или сернокислого натрия употребляется больными вместо питьевой воды (до 1 л в сутки). Длительное употребление солевых слабительных ослабляет больного, поэтому при улучшении местного процесса (прекращение выделения крови, уменьшение частоты стула и т. д.) солевые слабительные следует отменить. Назначение слабительных истощенным больным противопоказано.
Назначение антиспастических средств при дизентерии показано в тех случаях, когда у больных наблюдаются резкие боли в животе и выраженный спазм кишечника. Из противоспастических средств на первом месте стоит атропин (по 0,5—1,0 раствора 1:1000 под кожу); одновременно назначать местно тепло (грелки, согревающие компрессы и пр. на живот).
Назначение дезинфицирующих не достигает цели; назначение вяжущих способствует лишь задержке патологического содержимого в кишечнике и с этой точки зрения не показано при дизентерии.
Применение лечебных клизм рекомендуется при вялом и длительном течении болезни с целью усилить регенеративную способность слизистой кишечника. Лучше назначать клизмы в определенной последовательности — вначале марганцовые (в растворе 1:3000 по 150,0 на клизму; вводить в теплом виде, предварительно очистительная клизма), а затем через 5—7 дней, если выздоровление затягивается, клизмы из Argentum nitricum 1:10000 по 150,0 на клизму, вводить тоже в подогретом виде по одному разу в день в течение 5—7 дней; можно также назначать клизмы из раствора риванола (1:1000). При тяжелых некротических процессах слизистой кишечника рекомендуются теплые масляные клизмы.
Большую опасность для дизентерийных больных представляет эксикоз, развивающийся обычно параллельно токсикозу.
При наличии эксикоза, независимо от метода лечения, следует вводить подкожно или внутримышечно, или внутривенно физиологический раствор, особенно если больной пьет мало жидкости.
Для поддержания сердечной деятельности при дизентерии назначается кофеин, камфора, стрихнин, адреналин и др. Особенно показан стрихнин при резком падении сердечной деятельности, связанном с падением тонуса больших Сосудов в области, иннервируемой чревным нервом.
Ер. Strychnini nitrici 0,1%
in amp. a 1,0
При выраженных болях в животе, а также часто повторяющихся тенезмах назначается белладонна внутрь или атропин
Для устранения явлений авитаминоза — витаминные препараты (аскорбиновая кислота, никотиновая кислота).

Методы специфической терапии дизентерии

Методы специфической терапии: химиотерапия (лечение сульфонрепаратами) является наиболее мощным средством лечения дизентерии.
Показания: все формы острой дизентерии в любом периоде болезни, однако наиболее эффективна химиотерапия при раннем применении.
Методика и дозировка.
Терапия удлиняется на 2—3 дня, если результаты лечения в течение 4 дней оказались недостаточно эффективными.
Кроме этого, употребляется 10% раствор сульфидина, изготовляемый по методу Планельеса, или обычный щелочной раствор сульфидина для внутривенных и внутримышечных инъекций. Взрослым как для внутривенных, так и для внутримышечных инъекций раствор назначается в первый день лечения по 5 см3 три раза, во второй и третий — по 5 см3 два раза.
Назначение солевых слабительных, а также медикаментов, содержащих серу, одновременно с сульфидином противопоказано.
Фаготерапия. Показания. Применяется при всех формах дизентерии в комбинации с другими методами (в тяжелых случаях) или самостоятельно (в легких случаях).
Наиболее эффективна фаготерапия в начале болезни (с появлением первых признаков поноса).
Методика и дозировка. Поливалентный дизентерийный фаг назначается внутрь в количестве 30 см3 (принимается натощак в щелочном растворе) с повторением указанной дозы через 24—48 часов.
При отсутствии терапевтического эффекта в течение 2—3 дней лечение фагом прекращается.
При назначении фага слабительные не показаны.
Серотерапия. Для лечения дизентерии употребляется или моновалентная антитоксическая сыворотка, или поливалентная сыворотка смешанного действия (антитоксическая и антибактериальная). Обе сыворотки употребляются при всех формах дизентерии независимо от вида дизентерийных палочек, вызывающих заболевание.
Показания к назначению сыворотки: наличие выраженного токсикоза, т. е. при тяжелых и средней тяжести токсических формах дизентерии. Сывороточная терапия проводится в условиях стационарного пребывания больного, т. е. в изоляторе медико-санитарного батальона и в инфекционном госпитале.
Дозировка: 80—100 см3 (80—120 тыс. АЕ) как исходная доза; при отсутствии эффекта повторить введение сыворотки через 24—42 часа в половинном или полном размере в зависимости от состояния больного.
Методика введения. Предварительно во всех без исключения случаях ввести десенсибилизирующую дозу (1 см3) под кожу, а через 2—4 часа — всю лечебную (сыворотка предварительно подогревается до 40°). В случае появления реакции на десенсибилизирующую дозу лечебную дозу вводить дробно по 20 см3 через 1—2 часа. Наиболее удобным и вполне гарантирующим своевременное поступление антитоксина в кровь является метод внутримышечного введения.

Лечебные столы при дизентерии

Приводим лечебные столы, рекомендуемые для дизентерийных больных.
Стол № 1 (назначается в начальном периоде болезни при токсических формах дизентерии, но не дольше 2—3 дней).
Без сухарей
1. Рисовый отвар.
2. Слизистые протертые супы (подсоленные и с ограниченным добавлением свежего сливочного масла).
3. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко.
4. Овощные, фруктовые и ягодные соки (морковный сок, сок черной смородины, настой шиповника и др.).
Стол № 2 (назначается в начальном периоде болезни, при инфекциозных формах, при обострениях хронической дизентерии и после 2—3-дневного пребывания на столе № 1 больных с тяжелыми токсическими формами дизентерии).
Белые сухари (100—260 г)
1. Слизистые протертые супы.
2. Процеженный и обезжиренный бульон.
3. Протертые каши (негустые) с добавлением небольшого количества масла.
4. Овощные протертые пюре (с добавлением сливок),
5. Яблочное пюре.
6. Свежий протертый творог.
7. Яйца всмятку.
8. Кисели.
9. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко.
10. Чай или кофе со сливками.
11. Овощные, фруктовые и ягодные соки.
Стол № 3 (назначается при улучшении: появлении калового стула, хотя бы и неоформленного, исчезновении крови в испражнениях и т. д.) является переходным к нормальному питанию.
Черствый белый хлеб (400 г)
1. Бульон обычный.
2. Суп пюре (мясной).

Суп
8. Суп рисовый (мясной).
4. Овощные пюре с протертым мясом: мясное суфле, паровые котлеты, отваренная свежая рыба (нежирная),
5. Каши молочные (не протертые).
6. Пудинги.
7. Котлеты картофельные, манные, рисовые.
8. Творог со сметаной.
9. Компоты, кисели.
10. Сладкие яблоки.
11. Кофе с молоком, чай.

Терапия дизентерии

Лечение дизентерии представляет трудную, но вместе с этим благодарную задачу. Не может быть стандартных схем, которые механически переносились бы в практику лечащего врача. Терапия дизентерии должна быть активной, своевременной, преемственной и строго индивидуализированной.
Лечение дизентерии следует начинать в самом начале заболевания и проводить на любом этапе эвакуации с момента установления диагноза (начиная с ПМП). При выборе терапевтического средства для лечения дизентерии необходимо учитывать общее состояние больного, возраст, питание, степень общей интоксикации, характер местных явлений со стороны кишечника и т. д. Так, например, при заболевании дизентерией лиц, страдающих алиментарным истощением, основные лечебные мероприятия должны быть направлены на лечение истощения, что, однако, не исключает и специфической противодизентерийной терапии. Все лечебные мероприятия при дизентерии сводятся к диететическому лечению, специфической терапии и медикаментозному лечению.
Диетотерапия устанавливается в зависимости от характера инфекционного процесса (наличие токсикоза и т.д.), периода болезни, возраста и т. д.
Пища должна быть высококалорийной, полноценной по своему составу, содержащей достаточное количество витаминов и приготовленной так, чтобы она не вызывала в кишечнике механических раздражений.
Назначение тех или иных пищевых ингредиентов должно идти в определенной последовательности соответственно этапам развития болезни. Голодание противопоказано даже в самом начале заболевания; однако на раннем этапе развития болезни ограничение питания безусловно целесообразно, особенно в случаях токсических, когда резко нарушается пищеварение и всасывание из кишечника.
С уменьшением интоксикации и улучшением местного процесса питание расширяют по принципу скорейшего доведения до нормального, но при условии строгого наблюдения за тем, как больной переносит новый пищевой ингредиент.

Лечебные столы при дизентерии

Копрологическая диагностика дизентерии

Копрологическая диагностика дизентерии. Характер стула дизентерийных больных и наличие в нем патологических примесей зависят от воспалительных изменений слизистой толстых кишок. По характеру содержащихся в испражнениях патологических примесей можно, следовательно, судить о степени воспалительных изменений в толстых кишках.
В самом начале дизентерии в испражнениях больных содержатся эпителиальные клетки, слизь, лейкоциты. С дальнейшим развитием воспалительного процесса в толстых кишках стул принимает слизисто-кровянистый характер, а затем, по мере отторжения фибринозно-дифтеритических пленок, — гнойный.
Патологические примеси могут содержаться также и в стуле выздоравливающих больных, пока не наступит полного восстановления слизистой кишечника. Таким образом, наличие в испражнениях примесей слизи, лейкоцитов, эпителиальных клеток, эритроцитов у выздоравливающих больных, даже при оформленном у них стуле, является показателем того, что выздоровление еще не наступило. Копрологические исследования производятся как путем тщательного макроскопического осмотра стула, так и при помощи методов микроскопического исследования (техника микроскопических исследований изложена в соответствующих руководствах).
Ректороманоскопия является простым и доступным методом исследования, позволяющим установить характер изменений слизистой оболочки нижнего отдела толстых кишок (в пределах проникновения ректоскопа), благодаря чему этот метод приобретает большое диагностическое значение, особенно при атипичных и хронических формах дизентерии. Под контролем ректороманоскопии, там, где это возможно, следует проводить и выписку дизентерийных больных, задерживая для дальнейшего лечения в случаях, где будут обнаружены воспалительные изменения слизистой оболочки, несмотря на кажущееся клиническое выздоровление.

Бактериологическая и серологическая диагностика дизентерии

Бактериологическая и серологическая диагностика дизентерии. Установить характер дизентерийного заболевания на основании клинических признаков болезни не всегда возможно, тем более при инфекционных формах болезни. В сомнительных случаях, а также для подтверждения клинического диагноза, особенно при первых случаях заболевания, необходимо произвести бактериологическое, а при получении отрицательных результатов и серологическое исследование.
Значение бактериологического, диагноза дизентерии исключительно велико, однако, как и при дифтерии, он не исключает клинического диагноза, а лишь дополняет его.
Серологическая диагностика приобретает большое значение там, где не представляется возможным произвести бактериологическое исследование, а также в тех случаях, когда при наличии клинических данных бактериологические исследования не дают положительных результатов. При оценке результатов серологического исследования нужно считать доказательный титр агглютинации с культурой Шига не ниже 1:100, а с другими видами — не ниже 1:200.
Техника бактериологического и серологического исследования. Испражнения для посева на дизентерийные палочки следует брать обязательно в первые дни заболевания, так как, когда кал начинает оформляться, посевы дают гораздо меньший процент положительных находок. Для посева пригодны только свежие испражнения (через 2 часа уже начинается гибель дизентерийных палочек в испражнениях). Обработка суден и посуды для сбора испражнений проводится так же, как и для посева на брюшнотифозные палочки.
Техника посева испражнений. Из свежих испражнений (желательно, чтобы посев производился у постели больного) платиновой, прокаленной на пламени петлей берут кусочки слизи, частички отторгнувшейся слизистой оболочки кишечника, выделяемые с испражнениями, и наносят их на чашки Петри с соответствующей средой (обычно для этого служит среда Эндо).
Материал, взятый петлей для посева, предварительно рекомендуется промыть в физиологическом растворе. Затем при помощи стеклянной изогнутой палочки материал растирают (для получения разреженных колоний) на питательной среде. Этой же палочкой желательно засеять его еще на 2—3 чашках. Затем чашки отсылают в лабораторию, где производится выращивание и дифференцировка полученных культур. Через 3—5 дней лаборатория может уже дать ответ.
Техника взятия крови для серологических исследований, а также правила доставки материала в лабораторию те же, что и при брюшном тифе.