Дифференциальный диагноз амебиаза

Дифференциальный диагноз. Картина болезни амебной дизентерии весьма напоминает бациллярную дизентерию. Разграничить оба заболевания зачастую весьма трудно. Затяжное течение и наклонность к рецидивам при амебной дизентерии, тщательный анамнез, ректороманоскопия и особенно лабораторные методы исследований позволяют отдифференцировать это заболевание от бациллярной дизентерии.
Чтобы отличить амебиаз от других протозойных заболеваний кишечника, следует производить копрологические исследования.
Прогноз при амебиазе всегда внушает опасения. Смертность в нелеченных случаях колеблется в пределах 20—50%. Наиболее частыми причинами смертельного исхода являются перфорации в брюшину, кровотечения, метастатические осложнения, особенно абсцесс печени и мозга, а также сопутствующие инфекции.
Гиперлейкоцитоз (25000 и выше) считается крайне неблагоприятным признаком, так как свидетельствует об образовании абсцесса.

Клиническая картина амебиаза

Клиническая картина. Начало заболевания обычно проявляется неопределенными жалобами: легким недомоганием, тошнотой, болями в животе, легкими послаблениями; затем вскоре развивается понос (число испражнений обычно от 15 до 20 в сутки, а в исключительных случаях — до 80 в сутки). Испражнения имеют обычно сначала каловый характер с примесью стекловиднопрозрачной слизи, которая затем настолько тесно смешивается с кровью, что напоминает малиновое желе.
При пальпации живота отмечаются боли в правой половине живота.
Длительная лихорадка не характерна для амебной дизентерии: при лихорадке же через 2—3 дня устанавливается обычная для данного заболевания нормальная температура. Иногда в начале заболевания отмечается субфебрильная температура; со стороны крови — умеренный нейтрофильный лейкоцитоз.
Через 4—6 недель первый приступ заканчивается, но для амебной дизентерии характерна ясно выраженная наклонность к рецидивам. Через неопределенные промежутки, обычно после погрешностей в питании, после охлаждения, переутомления, а нередко и без определенной причины, мнимое относительное благополучие сменяется обострениями обычно с теми же клиническими явлениями. Такие периоды ухудшения могут чередоваться с периодами относительного благополучия в течение долгих лет.
Симптомы, характеризующие хронический амебиаз, отмечаются со стороны не только кишечника, но и нервной системы. Со стороны последней имеются обычно симптомы, свойственные умеренной хронической токсемии (головные боли, сонливость, плохой сон, понижение общего жизненного тонуса, падение энергии, отвращение к обычным занятиям, раздражительность, ослабление памяти, невралгические боли в голове, руках и ногах).
С течением времени присоединяется сначала вторичная анемия, а затем, в конце концов, развивается состояние настоящей кахексии.
Клинические формы кишечного амебиаза могут быть очень многообразными. Развитие патогенных амеб в кишечнике не всегда ведет к характерной картине болезни: в одних случаях болезненных явлений может и не быть (носители амеб), в других — развивается острое течение болезни. В последних случаях общее состояние напоминает либо тифозное, сопровождающееся высокой температурой —до 39—40°, бредом, комой, быстро возрастающей адинамией, либо молниеносное, холероподобное, при явлениях коллапса, заканчивающееся смертью больного.

Патогенез амебиаза

Патогенез. В состоянии цисты гистолитическая амеба выносится с калом во внешнюю среду, где и остается до тех пор, пока снова не попадет в кишечник человека.
В тонком кишечнике под влиянием панкреатического сока оболочка цист растворяется, причем из раскрывшихся цист выходят четырехъядерные амебы. Последние в качестве тканевого паразита живут не в просвете кишечника, а обычно проникают в глубину тканей, прежде всего в области слепой и верхнем отделе ободочной кишки. Обладая протеолитическим ферментом, под влиянием которого разрушаются клетки слизистой оболочки кишок, амебы раздвигают эпителиальные клетки и проникают сначала вглубь этой оболочки, а затем дальше в субэпителиальную ткань. Здесь они вызывают коагуляционный некроз окружающих тканей, сопровождающийся воспалительной инфильтрацией и пролиферацией клеток соединительной ткани, а в дальнейшем — образованием кратерообразных язв с подрытыми краями. В результате этих изъязвлений устанавливается сообщение нарушенных очагов подслизистой ткани с полостью кишечника, столь богатой самой разнообразной бактериальной флорой. На месте первичного поражения амебами возникает таким образом вторичная бактериальная инфекция.
Проникая в мелкие кровеносные и лимфатические капилляры первично пораженной области, амебы с током крови метастазируют в печень (через систему воротной вены), а также и в другие органы. Захватывая различные питательные частицы и организмы (бактерии, эритроциты), амебы переваривают их в своих пищеварительных вакуолях, выделяя токсические продукты своей жизнедеятельности.

Правила выписки дизентерийных больных

Правила выписки дизентерийных больных. При выписке дизентерийных больных в часть следует руководствоваться как клиническими, так и эпидемиологическими показаниями.
Переболевший дизентерией может быть выписан в часть только после полного клинического выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического анализа испражнений.
В отношении дизентерийных бацилловыделителей соблюдаются те же правила, что и в отношении брюшнотифозных больных, но с изменением срока выписки их, а именно: если бацилловыделение после дизентерии продолжается более 2 недель после клинического выздоровления, бацилловыделитель выписывается в часть. Настоящее правило вводится только на военное время.

Мероприятия при появлении в части дизентерийного вольного

1. В отношении заболевшего — немедленная изоляция и направление в инфекционный госпиталь или изолятор медико-санитарного батальона, дезинфекция белья, одежды, вещей и помещения, где находился больной (халупы, палатки, землянки), согласно существующей инструкции (замачивание грязного белья в дезинфицирующем растворе, обработка испражнений и т. д.). Для заключительной и текущей дезинфекции употребляются следующие дезинфицирующие растворы: 2% мыльно-карболовый раствор, 2% раствор карболовой кислоты, 3% раствор лизола, 0,2% раствор хлорамина, 0,2% раствор хлорной извести; для дезинфекции испражнений и отхожих мест — 10% хлорная известь.
2. В отношении окружающих — профилактически бактериофаг по 10—15 см3 за час до еды; при появлении повторных заболеваний — повторное назначение бактериофага в той же дозировке.
3. Выяснение, если это возможно, источника инфекции и принятие мер к ликвидации условий дальнейшего заражения.
4. Сообщение по команде как о самом случае заболевания, так и о принятых в связи с этим мероприятиях.
Текущая дезинфекция. Выделения больного и бацилловыделителя заливают 10% раствором хлорной извести или 5% раствором лизола, или 3% раствором хлорамина и в таком виде оставляют в закрытой посуде на 2 часа, после чего спускают в уборную.
Посуда для еды и питья, ложки, вилки и т. д. после пользования кипятят; остатки пищи заливают 10% раствором хлорной извести и через 20 минут спускают в канализацию или помойную яму.
Грязное белье замачивают на 2 часа в 1 % растворе хлорамина или в 3% лизоловом или мыльно-феноловом растворе, после чего сдают в стирку.
Постельные принадлежности по использовании подвергают или камерной дезинфекции, или увлажняют 1% раствором хлорамина или 3% раствором лизола, или мыльно-феноловым раствором.
Обеззараживание транспорта. После каждой перевозки больного средства транспорта подвергаются орошению одним из растворов, употребляемых для текущей дезинфекции при желудочно-кишечных заболеваниях.

Активная иммунизация от дизентерии

Активная иммунизация проводится ежегодно в апреле — мае всему личному составу армии; для иммунизации употребляется или жидкая вакцина, или сухие таблетки, содержащие 50% убитых В. Shiga и 50% В. Flexner Hiss.
Учитывая наблюдаемое повышение в некоторых районах процента высеваемости В. Kruse-Sonne, В. Schmitz-Штуцера, следует предпочитать вакцины, содержащие культуры этих микробов.
Методика иммунизации: противодизентерийные таблетки (в 1 таблетке содержится 100 млрд. дизентерийных палочек) принимают по одной в течение 3 дней подряд (при невозможности — с промежутками в 2—5 дней), жидкую вакцину — по 10 см3 (100 млрд. дизентерийных палочек) также ежедневно утром натощак за час до еды (per os). Противопоказаний нет; исключение представляют больные с острыми инфекциями в период конвалесценции.
Ввиду слабой эффективности энтеральной вакцинации в настоящее время применяется метод подкожной иммунизации. Для подкожной иммунизации употребляется дизентерийная дианавакцина.
Методика иммунизации; 0,5 см3 дианавакцины на первую инъекцию, 1 см3 — на вторую и 1,5 см3 — на третью инъекцию с интервалом между каждой прививкой в 10 дней.
Допускается и двукратная подкожная иммунизация дианавакциной, но с удлинением интервала между инъекциями до 20—30 дней и со следующим изменением дозировки: 1 см3 на первую инъекцию и 1,5 см3 на вторую.
Согласно инструкции Главного военно-санитарного управления, в тех случаях, когда проведение троекратных прививок против тифопаратифозных заболеваний, холеры, столбняка и отдельно против дизентерии является затруднительным, проводится однократная иммунизация поливакциной НИИСИ.
Фагопрофилактика применяется в отношении лиц, окружающих больного, ухаживающих за ним; при наличии крупных вспышек в части фагопрофилактике подвергается весь личный состав данной части.
Способ применения. 10—15 см3 фага в смеси с 5% содовым раствором один раз натощак. При наличии повторных заболеваний прием фага повторить.

Патологическая анатомия амебиаза

В толстом кишечнике развиваются очаги некроза в виде слегка возвышающихся круглых или овальных пятен грязно-желтого цвета с неровной, как бы расщипанной поверхностью и фестончатыми краями. Окружающая слизистая оболочка полнокровна. В дальнейшем происходит распад и изъязвление некротических очагов; образуются глубокие, но небольшие (иной раз с булавочную головку) гноящиеся язвы с желто-зеленым («сальным») некротическим дном. Края приподняты и тверды. Под краями язв образуется распространенный некротический процесс и значительное гнойное расплавление. При распространении процесса отдельные язвы сливаются друг с другом, что дает обширные язвенно-некротические очаги крайне неправильной формы. При амебной дизентерии язвы могут распространяться вглубь до серозного покрова, что может повести к прободению и общему перитониту.
Обширные дифтеритические изменения и некроз эпителия с фибринозным экссудатом, характерные для бациллярной дизентерии, обычно при амебиазе не наблюдаются. Деструктивные разрушения больших частей слизистой оболочки обычно вызываются сопутствующими бактериями (стрептококками, стафилококками, микробами дизентерийной группы).
Наиболее частое осложнение амебной дизентерии — абсцесс печени, достигающий иногда громадных размеров и образующийся вследствие метастазирования амеб по системе воротной вены. Реже образуются метастазы в легких, селезенке и других органах.
С течением времени пораженные ткани регенерируют и на месте дефекта образуются серые, пергаментоподобного вида рубцы.
Инкубационный период при амебной дизентерии колеблется в широких пределах — от 1 дня до 3 недель, равняясь в среднем 3—5 дням.

Профилактика дизентерии

Мероприятия по предупреждению и ликвидации дизентерийных заболеваний должны быть направлены:
1) к систематическому проведению санитарно-гигиенических мероприятий в войсках;
2) к раннему выявлению и изоляции дизентерийных больных;
3) к специфической профилактике (вакцинации, фагопрофилактике).
Мероприятия общего порядка осуществляются в том же объеме, как и против брюшного тифа: тщательный и систематический контроль за санитарным состоянием пищевого блока и водоснабжением, наблюдение за работниками, обслуживающими указанные объекты (лабораторный контроль на бацилловыделение), охрана водных источников в районе расположения части, систематическое обеззараживание уборных, ровиков (заливка 10% раствором хлорной извести), санитарная уборка при оставлении мест стоянки частью, борьба с мухами, защита от них пищевых объектов, внедрение бойцам санитарных навыков как обязательного условия личной профилактики и т. д.
Особенно важное место в системе противоэпидемических мероприятий занимает наблюдение за правильным и полноценным питанием бойцов. Нарушение общего питания неизбежно создает благоприятную почву для возникновения и распространения дизентерии.
Раннее выявление и изоляция дизентерийных больных должны проводиться как в частях, так и на всех этапах эвакуации.
Дизентерийные больные, а также и подозрительные на дизентерию немедленно эвакуируются из части в МСБ. Выявление дизентерийных хроников и направление их в ИГ для лечения является также важнейшим профилактическим мероприятием.

Тяжелые формы дизентерии

Тяжелые формы дизентерии без выраженной общей интоксикации (гиперергические инфекциозные). При поступлении:
1) переливание крови 100,0 или
2) сульфидинотерапия, или
3) бактериофаг,
4) медикаментозное лечение по показаниям,
5) диета — стол № 2. Дальнейшая терапия:
1) повторить переливание крови два-три раза (через 2 дня по 75,0-100,0);
2) в остальном — те же назначения, как и при затянувшихся токсических формах.
Формы средней тяжести без общего токсикоза (реактивные инфекциозные);
1) бактериофаг внутрь или
2) сульфидин, или
3) солевые слабительные, как указано выше;
4) стол № 2.
Абортивные формы (иммунореактивные). Стол № 2. Лекарственной или специфической терапии не требуется.
Для лечения хронической дизентерии рекомендуются следующие методы: стимулирующая терапия (переливание крови, аутогемотерапия), специфическое лечение (бактериофаг, вакцинотерапия), медикаментозная терапия (марганцовые или риваноловые клизмы, клизмы из растворов ляписа). Большое лечебное значение при хронических формах дизентерии приобретает рациональная диета (полноценная по калорийности, смешанная по составу пищевых ингредиентов, легко усваиваемая). Для улучшения пищеварения необходимо назначать пепсин, соляную кислоту, панкреатин.
Основные лечебные мероприятия при комбинированных формах дизентерии (алиментарная дистрофия + дизентерия) должны быть направлены на лечение нарушений общего питания (дистрофии), что, однако, не исключает и применения противодизентерийных средств (фаготерапия, стимулирующая терапия и др.). Применение сульфопрепаратов в этих случаях не показано.

Эпидемиология амебиаза

Эпидемиология. Амебиаз распространяется либо прямым контактом, либо через посредство инфицированной пищи, вoды, фруктов и загрязненной почвы, а также через посредство мух и, возможно, пыли.
Заражение происходит только путем заглатывания цист гистолитической амебы; вегетативные же формы эпидемиологического значения не имеют, так как быстро гибнут вне организма хозяина. Во внешнюю среду цисты попадают вследствие выделения их реконвалесцентами или латентными цистоносителями.
Наряду с человеком, носителем Е. histolytica в природе являются также некоторые виды животных — кошки, собаки, обезьяны, крысы и свиньи.
Цисты чрезвычайно устойчивы во внешней среде, где при условии достаточной влажности и комнатной температуры они выживают в течение нескольких недель.
Восприимчивость человека к амебиазу не велика (2—4%). Факторы, понижающие общую сопротивляемость (перегревание, нарушение пищевого режима), повышают восприимчивость к этому заболеванию.